I. Informacja organizatora placówki wypoczynku
1. Forma wypoczynku: Obóz
2. Termin:
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: Cztery Wiatry Spa & Sport Resort, 28-225 Szydłów, Korytnica 88
II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku
1. Imię i nazwisko dziecka
3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
Miejsce urodzenia
4. PESEL
5. Adres zamieszkania dziecka:
Ulica
Miejscowość
Kod
6. Nazwa szkoły:
Ulica
Miejscowość
Kod
7. Imiona i nazwiska rodziców
8. Numer telefonów rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika (*):
9. Adres e-mail do powiadomień i przesłania Karty Kwalifikacyjnej
10. Adres zamieszkania rodziców w czasie pobytu dziecka:
11. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
12. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizyczym i stosowanej diecie ( np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnycm wpisem szczepień):
III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach,
czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary + inne informcje przydatne wychowawcy na wyjeździe.)
IV. DODATKOWE INFORMACJE
2. Proszę o podanie imion i nazwisk osób, z którymi Uczestnik chciałbym być zakwaterowany:
V. ZGODY I WARUNKI UCZESTNICTWA