Sport and Smile | sportandsmile.pl
Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
I. Informacja organizatora placówki wypoczynku

1. Forma wypoczynku: Obóz

2. Termin:

3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: Cztery Wiatry Spa & Sport Resort, 28-225 Szydłów, Korytnica 88

II. Informacje dotyczące uczestnika wypoczynku

1. Imię i nazwisko dziecka

3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

Miejsce urodzenia

4. PESEL

5. Adres zamieszkania dziecka:

Ulica

Miejscowość

Kod

6. Nazwa szkoły:

Ulica

Miejscowość

Kod

7. Imiona i nazwiska rodziców

8. Numer telefonów rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika (*):

9. Adres e-mail do powiadomień i przesłania Karty Kwalifikacyjnej

10. Adres zamieszkania rodziców w czasie pobytu dziecka:

11. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

12. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizyczym i stosowanej diecie ( np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnycm wpisem szczepień):

tężec

Błonica

Dur

Inne

III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA

(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach,
czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary + inne informcje przydatne wychowawcy na wyjeździe.)

IV. DODATKOWE INFORMACJE

2. Proszę o podanie imion i nazwisk osób, z którymi Uczestnik chciałbym być zakwaterowany:

V. ZGODY I WARUNKI UCZESTNICTWA